의료급여 수급권자 신청방법

의료급여 신청방법

 

의료급여제도

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생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도로 건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장제도

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의료급여 수급권자 대상

 

1종 수급권자

국민기초생활보장법수급자 : 근로무능력 가구, 희귀난치성질환 중증질환(암환자, 중증화상환자만 해당) 등록자, 시설수급자 행려환자 타법적용자 : 이재민, 의상자 및 의사자, 입양아동(18세미만), 국가유공자, 국가무형문화재보유자, 북한이탈주민(새터민), 5 18 민주화운동 관련자, 노숙인

2종 수급권자

국민기초생활보장대상자 중 1종 수급 대상이 아닌 가구

 

의료급여 신청방법

수급권자 가구의 가구원 및 그 친족, 그 밖의 관계인이 수급권자의 주민등록상 주소지 관할 시 · 군 · 구/읍 · 면 · 동(국가유공자는 보훈지청, 중요무형문화재 보유자는 문화재청)에 연중 신청

맞춤형급여 시행 후 기초생활보장 수급권자 신규 신청은 통합신청이 원칙이나 본인 선택에 따라 급여종류별로 신청도 가능

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의료급여 수준과 본인부담금

 

의료급여는 저소득계층의 의료비부담을 국가가 지원하는 제도로써, [국민건강보험 요양급여 기준]에 의한 급여대상 항목에 대한 의료비 지원을 원칙으로 함

본인부담금
구분		1차 (의원)	2차 (병원,종합병원)	3차 (상급종합병원)	약국*
1종	입원	없음	없음	없음	-
	외래	1,000원	1,500원	2,000원	500원
2종	입원	10%	10%	10%	-
	외래	1,000원	15%	15%	500원

 

단, 보건복지부 장관이 고시하는 경증질환으로 종합병원 이상급 기관을 이용하는 경우 약국 본인부담은 약국 비용 총액의 3%에 해당하는 금액(정률제 부담)

다만, 본인부담 보상제 및 본인부담 상한제가 있어 아래 기준을 초과하는 경우 초과금액을 국가가 지원

 

본인부담 보상제 기준	본인부담 상한제 기준
1종 수급자 : 매 30일간 2만원을 초과한 경우, 초과금액의 50% 보상 2종 수급자 : 매 30일간 20만원을 초과한 경우, 초과금액의 50% 보상	1종 수급자 : 매 30일간 5만원을 초과한 경우, 초과금액 전액 2종 수급자 : 연간 80만원을 초과한 경우, 초과금액 전액. 다만, 요양병원에 240일을 초과하여 입원하는 경우 연간 120만원으로 함. * 본인부담금 보상제를 선 적용한 후 본인부담금이 일정 수준(상한 기준액)을 초과한 경우

 

의료급여 진료 절차

의료급여 수급자는 1차의료급여기관에 우선 의료급여를 신청하여야 하며, 2차의료급여기관, 3차의료급여기관 순서로 이용할 수 있음(예외 있음)

의료급여 의뢰서를 통해 진료 의뢰

의료급여 절차를 지키지 않는 경우 발생한 진료비 전액을 본인이 부담

 

의원, 보건기관(보건소, 보건지소, 보건진료소), 보건의료원에서 병원,종합병원으로 의뢰(의료급여의뢰서)합니다. 병원, 종합병원에서 제3차 의료급여기관(상급종합병원)으로 의뢰(의료급여의뢰서)합니다. 제3차 의료급여기관(상급종합병원)에서 병원, 종합병원으로 회송(의료급여회송서)합니다. 병원, 종합병원에서 의원, 보건기관(보건소, 보건지소, 보건진료소), 보건의료원으로 회송(의료급여회송서)합니다.

 

 

의료급여 급여일수 관리

의료급여 수급자가 의료급여를 받을 수 있는 급여일수에는 상한이 있음

(급여일수의 상한)

등록 중증질환, 등록 희귀·중증난치질환(결핵 포함) : 각 질환별로 연간 365일

의료급여수가의 기준 및 일반기준 제22조의 질환(만성고시질환) : 각 질환별로 연간 380일

이 외 기타 질환 : 모두 합산하여 400일

(연장승인 제도)

수급권자가 불가피하게 급여일수의 상한을 초과하여 의료급여를 받아야 할 사유가 발생한 경우에는 시장 · 군수 · 구청장의 승인(연장승인)을 받아 75-145일을 추가적으로 받을 수 있음

(선택의료급여기관 제도)

연장승인으로 주어진 일수도 초과하게 되는 경우에는 본인이 선택한 의료급여기관을 우선 이용할 것을 조건으로 한 조건부 연장승인을 받아야 함

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건강생활유지비

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의료급여 1종 수급권자가 외래진료를 받는 경우 본인부담금으로 사용할 수 있도록 비용일부를 지원

 

지원대상

1종 수급권자 전체

본인부담면제자*, 급여제한자의 경우는 건강생활유지비 지원 제외

* 본인부담 면제자 : 18세 미만자, 등록 희귀난치성질환자 또는 등록 중증질환자, 임산부, 행려환자, 가정간호를 받고 있는 자, 선택의료급여기관 이용자, 노숙인 등

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지원금액

1인당 매월 6천원 지원

건강생활유지비는 수급권자별 건강보험공단 가상계좌에 매월 1일 입금, 수급권자는 외래 진료시 본인부담금을 건강생활유지비로 우선 납부(건강생활 유지비 선(先)차감 의무)

 

환급

건강생활유지비 잔액이 남은 경우 다음해 상반기 수급권자에게 환급

(환급 제외) 월 초일부터 말일까지 지속 입원한 기간이 있는 장기입원 수급자는 해당 기간 분(매 1개월 당 6,000원)을 지급 제외하여 환급

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본인부담보상금

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수급권자의 급여대상 본인부담금이 일정한 기준 금액을 초과한 경우, 그 초과금액의 100분의 50에 해당하는 금액 보상

 

기준

1종 수급자

: 매 30일간 2만원을 초과한 경우, 초과금액의 50% 보상

2종 수급자

: 매 30일간 20만원을 초과한 경우, 초과금액의 50% 보상

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지급제외

타 사업에서 지원되는 경우 지원금액을 제외한 본인부담금에 대해 지급(이중지급 금지)

100/100 본인부담 진료비

비급여 항목

의료급여 제한 사유에 해당되는 경우

부당이득금 징수 대상에 해당하는 경우

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본인부담상한금

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수급권자의 급여대상 본인부담금이 일정한 기준 금액을 초과한 경우, 그 초과금액의 전액에 해당하는 금액 보상

 

기준

1종 수급자 : 매 30일간 5만원을 초과한 경우, 초과금액 전액

2종 수급자 : 연간 80만원을 초과한 경우, 초과금액 전액. 다만, 요양병원에 240일을 초과하여 입원하는 경우 연간 120만원으로 함.

* 본인부담금 보상제를 선 적용한 후 본인부담금이 일정 수준(상한 기준액)을 초과한 경우

 

지급제외

타 사업에서 지원되는 경우 지원금액을 제외한 본인부담금에 대해 지급(이중지급 금지)

100/100 본인부담 진료비

비급여 항목

의료급여 제한 사유에 해당되는 경우

부당이득금 징수 대상에 해당하는 경우

 

 

 

요양비

 

요양비란

수급자가 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 의료급여기관과 같은 기능을 수행하는 기관에서 의료급여를 받은 경우, 현금을 직접 지원

 

요양비의 종류

의료급여기관을 이용할 수 없거나 의료급여기관이 없는 사유로 인하여 질병 · 부상 · 출산(임신 16주 이상의 사상 포함)에 대하여 요양을 받은 경우 의료급여비용에 상당하는 금액(가정 출산의 경우 자녀당 25만원) 지원

산소치료를 필요로 하는 환자가 가정에서 산소치료서비스를 제공받는 경우(임차한 경우)에 발생하는 비용을 지원

(급여대상) 중증의 만성심폐질환자 등 산소치료가 필요하다고 인정되는 자 중 90일 동안의 적절한 내과적 치료를 받고, 별도의 검사 기준을 충족한 환자 및 호흡기 1 · 2급 장애인

(급여기준) 가정용(월 12만원), 휴대용(월 20만원)

만성신부전증환자가 복막관류액 또는 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료를 구입 · 사용한 경우 해당 비용을 지원

(급여대상) 만성신부전증 환자

(급여기준) 복막관류액(약가기준액 內 실 소요액), 자동복막투석 소모성재료(1일 10,420원)

당뇨병 환자가 혈당검사 또는 인슐린주사에 사용되는 소모성 재료를 구입 · 사용한 경우 해당 비용을 지원

(급여대상) 당뇨병환자 및 임신중 당뇨병 환자

(급여기준) 제1형 1일 2,500원, 제2형 19세미만 · 임신중 당뇨병 인슐린 미투여자 1일 1,300원. 인슐린 투여자 1일 2,500원, 제2형 19세이상 1일 900원~2,500원

* 연속혈당측정용전극의 경우 제1형 당뇨병환자 70,000원/주

자가도뇨(自家導尿)가 필요한 신경인성 방광환자가 소모성 재료를 구입 · 사용한 경우 해당 비용을 지원

(급여대상) 신경인성 방광환자

(급여기준) 1일 최대 6개 인정/ 급여상한액 9천원/일

인공호흡기를 필요로 하는 환자가 건강보험공단에 등록된 업소에서 인공호흡기치료 서비스를 제공받는 경우

(급여대상) [요양비의 보험급여 기준 및 방법 고시] [별표4의2]에 고시된 상병으로, 상병별 진단기준과 검사항목을 충족하고, 임상증상과 이산화탄소 분압 검사 결과를 통해 인공호홉기가 필요하다고 전문의로부터 확진받은 사람

(급여기준) 혼합형 535,000원/월, 압력형 · 볼륨형 356,000원/월 등

인공호흡기 사용하는 사람 중 기침유발기를 필요로 하는 환자가 등록된 업소에서 기침유발기 서비스를 제공받는 경우

(급여대상) [요양비의 보험급여 기준 및 방법 고시][별표4의2] 제1호(희귀난치성질환) 및 제2호(만성호흡부전이 동반되는 중추신경계 질환)의 상병으로 인공호흡기 사용자가 호흡기 질환 병력 확인 및 호흡기능검사에서 최고호기 유량 측정 결과 최대기침유량이 250L/min 이하인 사람

(급여기준) 월 16만원

양압기를 필요로 하는 환자가 건강보험공단에 등록된 업소에서 양압기대여 서비스를 제공받는 경우

(급여대상) [요양비의 의료급여기준 및 방법 고시] [별표1]에 고시된 상병으로, 상병별 진단기준과 검사항목을 충족하는 사람

(급여기준) 지속형 76,000원/월, 자동형 89,000원/월, 이중형 126,000원/월 등

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임신·출산 진료비

 

지원대상

의료급여수급자 중 임신 중이거나 출산한 수급권자 및 출생일로부터 1년 이내의 영아

 

지원금액 및 지원방식

지원금액은 60만원(다태아의 경우 100만원)

건강보험공단시스템에서 확인 가능한 가상계좌로 지급

 

사용기간 및 사용기관

보장기관이 지원결정한 날부터 출산예정일 + 1년까지 의료급여기관(병·의원)에서 사용 가능

 

지원절차