건강보험 본인부담금 차등화 조정

 

 

 

건강보험 본인부담금 차등화 비율 조정

 

시행 시작일

: 2024년 7월 1일

 

시행 목적

: 필요 이상의 외래 진료로로 인한 의료자원의 낭비 발생으로 의료 과소비를 방지하고 합리적인 의료 이용을 촉진하기 위함

 

정책 배경

: 2024년 2월에 발표된 「제2차 국민건강보험 종합계획(2024~2028)」에 의거

국민들이 꼭 필요한 의료서비스를 언제 어디서나 이용할 수 있도록 필수의료 분야에 대한 보상을 강화해 불필요한 의료 남용을 방지하고, 건강보험 재정의 건전성을 확보하기 위한 조치

 

건강보험 본인부담차등화는 연간 365회를 초과하는 외래진료에 대해 본인부담률을 현행 20%에서 90%로 상향 조정하는 제도입니다.

이는 불필요한 의료 남용을 방지하고, 필수의료 서비스를 보다 효과적으로 제공하기 위한 정책이며, 예외 대상자는 아동, 임산부, 중증질환자, 중증장애인 등이며, 이외의 경우는 건강보험공단의 심의를 거쳐 예외 적용이 가능합니다. 환자들은 국민건강보험 홈페이지와 앱을 통해 자신의 외래진료 횟수를 확인하고 관리할 수 있습니다.

 

 

 

 

 

 

 

건강보험 본인부담금 차등화의 주요 내용

 

적용 대상

: 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 경우

 

기준 변경 전

: 평균 20%의 본인부담률

 

기준 변경 후

: 90%의 본인부담률로 상향

 

적용 시작

: 366번째 외래진료부터 적용

 

산정 기준

: 매년 1월 1일부터 12월 31일까지

 

2024년은 7월 1일부터 산정

 

 

 

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예외 인정 및 적용 절차

 

자동 예외 적용 대상

: 아동 임산부

 

산정특례자

: 중증질환자, 희귀질환자, 중증난치질환자중증장애인

 

심의를 통한 예외 적용 대상

: 산정특례자 또는 중증장애인 중 경증질환 외래진료는 제외

 

절차

: 건강보험공단 내 ‘과다의료이용심의위원회’의 심의를 거쳐 예외 인정

 

본인부담금 납부 및 관리

 

납부 방법:

외래진료 시 의료기관을 통해 본인부담금을 즉시 납부

공단에서 미납부된 본인부담금을 사후 징수 가능

 

의료기관 역할:

공단의 수진자 자격조회 시스템을 통해 외래진료 횟수를 확인하고 안내

 

환자 자가 관리:

국민건강보험 홈페이지와 The건강보험 앱을 통해 진료 및 투약 정보를 확인하고 관리

 

추가 정보 및 문의

세부 사항 및 Q&A 확인처:

국민건강보험 홈페이지(www.nhis.or.kr) > 국민과 함께 > 뉴스/소식 > 공지사항

건강보험심사평가원 누리집(www.hira.or.kr)

요양기관 업무포털(biz.hira.or.kr) > 공지사항